Oszczędzajmy czas i siły lekarzy

(Integracja w medycynie po polsku)

Zamiast dokonywanej w większości krajów Unii Europejskiej i innych, przodujących krajów świata, właściwej integracji w medycynie, polegającej na łączeniu tego, co najcenniejsze w medycynie konwencjonalnej, naturalnej i niekonwencjonalnej, w polskiej medycynie nieustannie trwa jedynie proces integracji metod organizacji pracy z wieku XIX, w postaci ręcznego pisania dokumentacji medycznej z wdrażaniem najnowocześniejszych metod diagnostyki i terapii, z przeszczepami narządów i inżynierią genetyczną włącznie.

Faktu, że do prawidłowego funkcjonowania medycyny konieczne są duże pieniądze nikt nie kwestionuje. Natomiast zupełnie innym problemem jest to, czy są one należycie wykorzystywane, patrząc przez pryzmat merytorycznych podstaw współczesnej medycyny i interesy pacjentów. Wiele najpoważniejszych autorytetów światowych zarzuca medycynie, że stosowane w niej metody często nie prowadzą do przywracania zdrowia z angażowaniem w ten proces pacjenta, ale do przewlekłego leczenia większości schorzeń. Stąd złośliwi współczesną medycynę konwencjonalną nazywają często „przemysłem chorób”.

Zarówno paradygmat, według którego ona działa, jak i organizacja opieki medycznej, sprzyjają szkodliwemu uzależnianiu pacjentów od lekarzy, traktowanych jako jedynych, lub najważniejszych strażników ludzkiego zdrowia. Tymczasem najlepszym strażnikiem zdrowia każdego człowieka jest indywidualna profilaktyka, wynikająca mądrej filozofii życia, stosowanej w praktyce i z wiedzy z niej wynikającej na temat zasad życia w zdrowiu psychofizycznym.

Od wielu lat boleję nad oporami, z jakimi w Polsce spotyka się prawdziwa, merytoryczna integracja w medycynie, ale jednocześnie zdaję sobie sprawę, że jest to sprawa wielowątkowa i wyjątkowo trudna.  

Natomiast od wielu lat wrze w Polsce gorąca dyskusja na temat reorganizacji polskiej służby zdrowia, która bardziej zasługuje na miano awantury. Ale jak nie wiadomo o co chodzi, to zawsze chodzi o pieniądze. Ta sprawa nie jest wyjątkiem.

W Polsce gorące spory o służbę zdrowia toczą się wyłącznie o to, jakie sumy musi państwo przeznaczyć na opiekę zdrowotną, czy na ile będą wyceniane poszczególne kontrakty. Ale czy słyszał ktoś w naszym kraju choćby jedno wystąpienie decydenta medycznego lub znaczącego polityka na temat weryfikacji zasadności, czy próby wdrażania merytorycznej integracji w naszej medycynie? Niestety wiele wskazuje na to, że tą sprawą zajmie się dopiero nowa generacja polityków i wspomnianych decydentów, która póki co, już powoli do tego dojrzewa.

Często w dyskusjach z prominentnymi przedstawicielami świata medycznego w Polsce słyszę, że kierunek rozwoju naszej medycyny jest zgodny z aktualnie panującymi poglądami naukowymi na ten temat. Ale problem tkwi w tym, że od dziesięcioleci pod wpływem najnowszych odkryć naukowych poglądy te powoli ale systematycznie ulegają zmianie. Szkoda tylko, że nie w naszym kraju. Wiele wskazuje na to, że w Polsce proces ten będzie musiało wymusić samo życie, w myśl zasady brzmiącej: „Nowe poglądy przyjmowane są nie dlatego, że ich przeciwnicy zmieniają zdanie. Oni po prostu odchodzą…”

 Do zasad funkcjonowania medycyny większości cywilizowanych krajów świata można mieć wiele zastrzeżeń natury merytorycznej. Jeśli jednak chodzi o pewne, zwykle w dyskusjach o medycynie pomijane aspekty organizacji pracy, szczególnie w placówkach lecznictwa zamkniętego, uczyniono tam istotny postęp. Ma on korzystny wpływ na poziom funkcjonowania opieki medycznej. Od kilkudziesięciu lat w krajach Zachodu dzięki postępowi technicznemu, szczególnie w dziedzinie elektroniki i lepszej organizacji pracy do maksimum udoskonalono sprawy prowadzenia dokumentacji medycznej (także w wielu placówkach ambulatoryjnych). Od prostych, a niestety bardzo czasochłonnych (a więc i bardzo drogich, gdy wykonywali je lekarze) czynności uwolniono lekarzy, a powierzono je personelowi pomocniczemu o znacznie niższych kwalifikacjach, a więc i znacznie tańszemu. Nie tylko nie pogorszyło to jakości dokumentacji medycznej, ale wręcz przeciwnie, jej jakość poprawiła się.

W odróżnieniu od Polski, na Zachodzie najczęściej wygląda to w ten sposób, że zamiast ślęczeć w swoich gabinetach nad ręcznym, maszynowym (na maszynach do pisania), czy komputerowym wpisywaniem dokumentacji, lekarze większość czasu mają szansę spędzać z pacjentami, zarówno w trakcie czynności diagnostycznych, jak i terapeutycznych.

Kto choć raz znalazł się w szpitalu w charakterze pacjenta, doskonale zdaje sobie sprawę z tego, jak ogromną rolę odgrywa osobisty kontakt pacjenta z lekarzem. Ale drugą, nie mniej ważną zaletą takiej organizacji pracy jest pogłębiona wiedza lekarza na temat spraw związanych z określonym pacjentem. A wiedza ta powinna znaleźć odzwierciedlenie w dokumentacji medycznej. 

Od wielu lat w tamtych krajach kontaktujący się z pacjentem lekarz z dyktafonem w kieszeni każdą istotną dla dokumentacji sprawę nagrywa na gorąco, a potem odpowiednio przeszkolone sekretarki medyczne wpisują ją do komputera. Dodatkową korzyścią i dla lekarza i jakości dokumentacji medycznej jest fakt, że ma on nie tylko możliwość, ale i obowiązek szybko przejrzeć owoce pracy sekretarki, korygując błędy. Ale ta niezbyt czasochłonna czynność to dla lekarza dodatkowa okazja pogłębienia swojej wiedzy na temat pacjenta.

Taki sposób organizacji pracy szpitalnej, czy w innych placówkach medycznych poza niewątpliwymi korzyściami wspomnianymi wcześniej, ma jeszcze jedną, niewątpliwą, ale w Polsce niedocenianą zaletę, bo jest istotnie tańszy. Pozwala on na ograniczenie etatów lekarskich bez pogorszenia jakości pracy placówki medycznej. Wymaga co prawda zwiększonej liczby etatów dobrze wyszkolonych sekretarek medycznych, ale te etaty są o wiele tańsze i nie trzeba ich zbyt wielu, jeśli sekretarka będzie kompetentnie i starannie wypełniała swoje obowiązki.

Jestem doświadczonym lekarzem – chirurgiem i rehabilitantem, klinicystą z ponad 20-letnim stażem szpitalnym, a łącznie z ponad 50-letnim stażem pracy w służbie zdrowia – państwowej i prywatnej. Choć początkowo nie bez oporów dyrekcji szpitala i ordynatora oddziału, w oddziale chirurgii ogólnej jednego z dużych szpitali wojewódzkich na południu Polski już na przełomie lat 60-tych i 70-tych rozpocząłem nadobowiązkowo szkolenie sekretarek medycznych. Po paru miesiącach tego szkolenia moi koledzy z oddziału już nie bardzo wyobrażali sobie pracy bez tych sekretarek.O jakości ich kwalifikacji niech zaświadczy fakt, że z czterech z nich po paru latach  dwie znalazły atrakcyjną pracę w tym samym charakterze w NRF i to za duże pieniądze.

Niestety w polskiej medycynie jest wiele ważnych spraw rozwiązywanych w sposób daleki od optymalnego, a sposób prowadzenia dokumentacji medycznej jest tylko jedną z nich.

Sprawą niezwykle istotną zarówno w aspekcie interesu pacjentów, jak i jakości funkcjonowania polskiej medycyny jest nadmiar zbędnych, często nadużywanych badań dodatkowych, które mając ułatwić pracę lekarza, niestety coraz częściej zastępują decydujące o rozpoznaniu badanie podmiotowe i przedmiotowe. W skali kraju pochłania to ogromne pieniądze, a poza tym nie służy interesowi pacjentów, a wielu lekarzy  zwalnia od bardziej zaangażowanego pochylenia się nad pacjentem.

Ale chcę być dobrze zrozumiany. Ja nie neguję wartości badań instrumentalnych: biochemicznych, czynnościowych czy obrazowania. Ale powinny to być badania indywidualnie ukierunkowane i racjonalnie uzupełniające prawidłowo zebrany wywiad i badanie fizykalne. Nie mam najmniejszych wątpliwości, że mimo niewątpliwego postępu technicznego, badanie podmiotowe i fizykalne zawsze było, jest i pozostanie podstawą prawidłowego, a szczególnie wczesnego rozpoznania.

Zdaje sobie sprawę, że to ostatnie zdanie może budzić zdziwienie, czy wręcz ironię wielu prominentnych przedstawicieli naszej medycyny. Warto jednak uświadomić sobie, że wiele schorzeń rozpoczyna się znacznie wcześniej, niż jesteśmy to w stanie uchwycić najnowocześniejszą aparaturą, ale to już sprawa do dyskusji na inną okazję...

Ale tym razem skoncentrujmy się na innym problemie polskiej medycyny, mniej skomplikowanym niż diagnostyka i terapia, ale ciągle zaniedbywanym, pociągającym za sobą wiele negatywnych skutków. A problem ten nabiera szczególnego znaczenia właśnie teraz, po naszym wejściu do Unii Europejskiej, które wraz z aktualnym stanem polskiej służby zdrowia przyczyniło się do masowego wyjazdu za granicę polskich lekarzy, a szczególnie młodzieży lekarskiej i dotkliwego braku lekarzy w Polsce.

Polski dotychczasowy sposób prowadzenia dokumentacji medycznej niepotrzebnie zwiększa zapotrzebowanie na etaty lekarskie i mocno obciąża lekarzy. Mówię to na podstawie własnego, co najmniej 20-letniego doświadczenia jako jednego z lekarzy-asystentów, którzy poza podstawowymi obowiązkami opieki nad chorymi, znaczną, a nierzadko nawet większą część swego czasu zmuszeni byli poświęcać albo na ręczne wpisywanie dokumentacji, albo na wklepywanie jej maszynowe. Problem ten nabierał znaczenia szczególnie na ciężkich ostrych, wyczerpujących siły dyżurach podczas, czy po których istniała konieczność opisywania wielu pacjentów.

Od dziesięciu lat weszliśmy w XXI wiek, a w Polsce nadal tak jest jeszcze w nawet wielu dużych szpitalach, gdzie ręcznie lub na maszynie, a w najlepszym przypadku na komputerze lekarze sami wpisują historię choroby i wynik badania fizykalnego a także obserwacje kliniczne do komputera. Sekretarki medyczne najczęściej są, ale ich główne zadanie polega na przygotowywaniu wypisów chorych opuszczających szpital, lub jeszcze (ale nie zawsze) także na wpisywaniu do historii choroby wyników badań dodatkowych.

       Z jednej strony zastanawiamy się, co zrobić, aby ograniczyć emigrację lekarzy, których zaczyna nam coraz bardziej brakować, a z drugiej stać nas na to, aby dużą część stosunkowo prostej pracy administracyjnej wykonywali nasi wspaniali, rozrywani na świecie lekarze i bawili się w sekretarki medyczne !

Czy poza złą organizacją pracy, wynikającą z braku zdrowego rozsądku decydentów medycznych nie widać tu gigantycznego marnotrawstwa pracy ludzi o najwyższych kwalifikacjach? Czy nie oznacza to także gorszej jakości szkolenia naszych lekarzy w szpitalach - podstawowych placówkach szkoleniowych?

A praktyka ręcznego, czy maszynowego pisania dokumentacji dotyczy nie tylko asystentów etatowych, ale także różnych stażystów, także specjalizujących się, a na stałe pracujących w innych placówkach. Za czasów mojej pracy szpitalnej obowiązek ten spoczywał nawet na lekarzach odbywających staże do drugiego stopnia specjalizacji!

I Polskę na to stać! Podobnie jak stać nas także na ciągle bardzo złą, najczęściej niefachową rehabilitację po ciężkich urazach wielonarządowych, szczególnie z uszkodzeniem rdzenia kręgowego, choć służby zdrowia innych krajów Zachodu już dawno i dokładnie wyliczyły, że ich na to nie stać!

Omawiane fakty dobitnie świadczą, że nie tylko nie potrafimy uczynić właściwych kroków w merytorycznej integracji medycyny, ale nawet rozwiązać tak prostej sprawy, jak właściwy model tworzenia dokumentacji medycznej. Bo nasz model integruje metody XIX wieku z wiekiem XXI-szym. To zaiste polski wynalazek, zasługujący na głęboką i pilną analizę rządzących i organizatorów służby zdrowia!

 Ręcznie pisana dokumentacja medyczna nie tylko ogranicza cenny czas kontaktu lekarza z pacjentem ale także zabiera czas lekarza, który powinien być poświęcany na opracowania prac klinicznych w ramach specjalizacji jak i przeznaczonych do publikacji. Niewielka ilość, a czasem nawet brak klinicznych danych statystycznych, opartych na materiałach zawartych w szpitalnych historiach choroby w Polsce, bardzo niekorzystnie różni nas od przodujących krajów świata.

      Innym, ważnym czynnikiem na to wpływającym jest ciągle jeszcze mała biegłość polskich lekarzy w posługiwania się komputerem. Większość lekarzy starszego i średniego pokolenia, jeśli już siada do komputera, to traktuje  go tylko jak maszynę do pisania. A Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie zamiast przygotowywaniem lekarzy i innych pracowników medycznych do sprawnego nadzoru nad profesjonalnymi programami prowadzenia dokumentacji medycznej, od dziesięcioleci trudzi się nad opracowywaniem informatycznych programów eksperckich, o ciągle bardzo ograniczonym zastosowaniu w medycynie, i usiłuje szkolić w nich lekarzy. Niestety bez większego efektu praktycznego.

A przecież jednym z ważnych kryteriów oceny jakości medycyny w danym kraju jest ilość i jakość publikacji lekarzy w liczącym się piśmiennictwie światowym. Niestety nasi lekarze w porównaniu z kolegami przodujących krajów publikują bardzo niewiele.   

       Miejmy nadzieję, że może choć powoli tworzące się nowe układy polityczne w naszym kraju znajdą receptę na rozwiązanie węzła gordyjskiego, jakim jest skuteczna i wszechstronna reorganizacja modelu prawidłowego funkcjonowania opieki zdrowotnej w Polsce !