Mój komentarz do afery z receptami

W sprawie leków zawiedli wszyscy: rząd, opozycja, Sejm i lekarski samorząd. Zapłacił jak zawsze pacjent.                                                            
Awantura między rządem a lekarzami to spór o odpowiedzialność i pieniądze. Sprawa opisana jest zaledwie w jednym ustępie (art. 48 ust. 8) wielkiej ustawy o refundacji leków. Napisano w nim, że jeśli lekarz wypisze receptę na lek refundowany (czyli ten, do którego dopłacają podatnicy) niezgodnie z przepisami, ponosi odpowiedzialność finansową. Musi oddać dopłatę wraz z odsetkami – gdy da lekarstwo komuś, kto nie jest ubezpieczony, albo przepisze je bez uzasadnienia medycznego. Ma także obowiązek wypisać, w jakim procencie lekarstwo jest refundowane – dane znajdzie w spisie leków dostępnym na stronie Ministerstwa Zdrowia. I wcześniej lekarze odpowiadali za swoje błędy, ale tylko ci, którzy mieli podpisane umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia. Za innych płacił pracodawca.


Ani słowa o niezadowoleniu. Od początku rząd nie ukrywał tego, że chce, by lekarze ponosili kary za błędy, które popełnili przy wypisywaniu recept. Mógł się o tym przekonać każdy, kto przeczytał projekt ustawy. Jeśli był niezbyt jasny, można było sięgnąć do uzasadnienia. Tam napisano: "wprowadzono jednoosobową odpowiedzialność osoby uprawnionej za ordynację leków", czyli lekarza. Przypomniano, że do tej pory odpowiadał i kary płacił nie lekarz, ale ten, kto lekarza zatrudniał – czyli szpital lub przychodnia. Trudno wyrazić się jaśniej. Gdy we wrześniu 2010 roku projekt trafił do konsultacji społecznych, podział ról był jasny. Rząd chciał uszczelnić system. A aptekarze i pracodawcy (czyli przychodnie i szpitale) nie mieli ochoty odpowiadać za lekarskie pomyłki. Lekarze zaś nie chcieli brać odpowiedzialności na siebie. Sęk w tym, że lobby aptekarskie i szpitalne wypowiadało się jasno – tak, to lekarz ma odpowiadać za receptę. Lekarze inaczej – jakby ich organizacje nie wyczuły zagrożenia. Jest na to wiele przykładów. Ogólnopolski Związek Zawodowy Lekarzy i Federacja Związków Zawodowych Pracowników Ochrony Zdrowia uważały, że propozycja, by to lekarze zwracali nienależną refundację, jest dyskusyjna. OZZL stwierdził ostrzej, że jeśli się chce karać lekarza, trzeba stworzyć procedurę, dzięki której medyk będzie mógł sprawdzić, czy wypisuje receptę osobie uprawnionej. Jednak najistotniejsza była opinia samorządu lekarskiego – który ma ustawowy obowiązek opiniować projekty dotyczące ochrony zdrowia. Licząca 75 osób Naczelna Rada Lekarska zajęła stanowisko, w którym "pozytywnie opiniuje kierunek zmian dotyczących przekształcenia systemu refundacyjnego". Zaniepokojenie wzbudził jedynie zapis, że wszyscy lekarze mają podpisywać indywidualne umowy z NFZ na wypisywanie recept na leki refundowane.

Reporterzy "Rz" przeanalizowali wszystkie opinie skierowane do Ministerstwa Zdrowia w ramach konsultacji i stanowisko lekarskiego samorządu należało do najbardziej lapidarnych. Ani słowa o zagrożeniu wybuchem niezadowolenia, możliwością odmawiania wypisywania recept, czyli kłopotami, których doświadczamy. Rząd przyjął projekt ustawy i przesłał do Sejmu – wraz z restrykcyjnymi przepisami. W lutym Naczelna Rada dostrzegła, że zapis proponowanej ustawy naraża lekarzy na konsekwencje finansowe. Ale chodziło nie o samą zasadę, tylko "nieproporcjonalną w stosunku do winy odpowiedzialność lekarzy". Za to lekarze sami dostrzegli, że pomyłki na recepcie mogą ich mocno uderzyć po kieszeni. Portal Konsylium24 w marcu 2011 r. (a więc kiedy ustawa była jeszcze w parlamencie) miał już 6 tysięcy podpisów pod protestem. Jednak Maciej Hamankiewicz, prezes Naczelnej Rady Lekarskiej, nie widział problemu: – Lekarz już dzisiaj jest odpowiedzialny za złe wypisanie recepty i musi zapłacić karę, jeśli popełnił błąd. Nie wszyscy o tym wiedzą, bo być może nie mieli takich doświadczeń – mówił "Gazecie Wyborczej", dodając, że petycja przygotowana przez portal niepotrzebnie wywołuje panikę. Ustawa dalej spokojnie przechodziła ścieżkę legislacyjną. Sejmowa podkomisja zdrowia zajmowała się nią przez 32 godziny, Sejmowa Komisja Zdrowia przez kolejnych 8 godzin.

Wyleciało z głowy. W marcu odbyła się debata w sali posiedzeń plenarnych – w której nikt nie pochylił się nad losem lekarzy. Choć zajmowali się nią sami lekarze – wystarczy powiedzieć, że w czasie prac nad ustawą 21 z 41 posłów Komisji Zdrowia rekrutowało się z lekarzy, i to takich tuzów jak były minister zdrowia Marek Balicki (SLD), były wiceminister zdrowia Bolesław Piecha (PiS) czy przyszły minister zdrowia Bartosz Arłukowicz (wówczas SLD, za chwilę PO) – mieli panią minister Ewę Kopacz, która ustawę pisała, a też jest w końcu lekarzem. Ale jak to możliwe, że niemal nikt nie zajmował się ósmym ustępem, który po kilku miesiącach wywołał burzę? Największą część winy ponosi rząd. Dlaczego? Ustawa o refundacji leków nie była przecież jedyna. Gabinet Tuska forsował w błyskawicznym tempie pakiet czterech ustaw – który nazwano reformą zdrowia. Powód był jasny. Ekipa Tuska chciała zamknąć pierwszą kadencję PR-owskim sukcesem. Obiecaliśmy reformę? Proszę bardzo, dotrzymaliśmy słowa! W sposób naturalny wszystko odbyło się kosztem jakości. Prace nad projektami wywoływały tarcia w samej PO. Marszałek Sejmu poprzedniej kadencji Grzegorz Schetyna usiłował wpłynąć na posłów z komisji, by pracowali sprawniej. – Usłyszał krótką odpowiedź: projekty rządowe są w takim stanie, że o szybszej pracy można zapomnieć – opowiada jeden ze współpracowników marszałka. Znawcy tematu – posłowie poprzedniej kadencji Marek Balicki i Andrzej Sośnierz (PJN) – opowiadali nam, że ustawy z pakietu minister Kopacz były niedopracowane. Rząd, posiłkując się koalicyjnymi posłami, zgłaszał dziesiątki poprawek do własnych propozycji. – Często dochodziło do zabawnych sytuacji, bo posłowie zgłaszali poprawki "bez zrozumienia", gdy byli pytani o szczegóły, bezradnie patrzyli na przedstawiciela rządu – opowiada Andrzej Sośnierz. "Nadzorcą", "opiekunem" ustawy refundacyjnej podczas prac w Sejmowej Komisji Zdrowia był wiceminister Adam Fronczak. Prace szły tak: posłowie zgłaszali poprawki, Fronczak wydawał opinię – akceptuję lub nie popieram. Jeśli padała pierwsza formułka, zmiany przechodziły, jeśli druga, trafiały do kosza. Żadnych odstępstw od reguły. Koalicyjna maszynka – pod dowództwem zastępcy Ewy Kopacz – działała jak automat. Czytając stenogramy z posiedzeń, można odnieść wrażenie, że gdyby Fronczak zaakceptował poprawkę o kwadratowym kształcie Ziemi, taki zapis wyszedłby z Komisji Zdrowia. Sporo to mówi o roli szeregowych posłów koalicji, którzy są mięsem armatnim do przegłosowywania zmian przyniesionych do Sejmu przez rząd. Jeśli tak spojrzeć na sprawę, to trudno się dziwić, że ósmy ustęp jakoś wyleciał posłom z głowy.
Opozycja nie wyłapała mielizny Nie tłumaczy to jednak opozycji, która powinna patrzeć rządzącym na ręce. Czytając stenogramy z posiedzeń, nie widać, by ktoś rwał szaty, bronił lekarzy albo choćby wspomniał o wiszącym nad pacjentami zagrożeniu. Nikt nie wyłapał "mielizny", na którą wpadła ustawa. Nikt nie podnosił rwetesu, nie proponował poprawek do artykułu, w którym mowa jest o tym, że lekarze mają ponosić finansowe konsekwencje wypisywania recept osobom nieuprawnionym. Nikt nie kwestionował, że lekarze mają zwracać NFZ pieniądze, wraz z odsetkami, za wypisywanie recept nieuzasadnionych względami medycznymi. W maju 2011 roku na plenarnym posiedzeniu Sejmu, gdy przyjmowano ustawę, też wszystko poszło gładko. Jak zostać marszałkiem Zresztą rząd niełatwo było krytykować. Odpowiedzialna za reformę ówczesna minister zdrowia Ewa Kopacz sięgnęła po polityczny trik, z którego chętnie korzystał Donald Tusk. Premier w zeszłej kadencji wydawał głośne wojny pedofilom, lobby hazardowemu, producentom dopalaczy, kibolom. Polityczni przeciwnicy, którzy kontestowali jego metody, byli ustawiani w szeregu obrońców szemranych postaci. Gdy przyjmowano ustawę refundacyjną, pani minister sięgnęła po podobny oręż. W marcu zeszłego roku z sejmowej trybuny ostro mówiła: "Ja będę reprezentować polskich pacjentów, a inni niech reprezentują tych, których chcą. Dziwi mnie, że posłowie, kiedy mają wybór – być po stronie pacjenta czy po stronie przemysłu – wybierają drugą stronę, a szkoda. Proponuję opamiętanie". Krótko mówiąc: masz wątpliwości w sprawie ustawy refundacyjnej? Siedzisz w kieszeni koncernów farmaceutycznych. Nastrój się udzielał, a sprawa dotyczyła przecież jednej z najważniejszych ustaw kadencji. Koalicja przepchnęła pakiet ustaw przez Sejm. Sprawę odfajkowano, a reformami można było się pochwalić w kampanii. Tyle że ustawa refundacyjna jest niesłychanie skomplikowana, trzeba ją obudować szczegółowymi rozporządzeniami, listą leków, za które państwo ma zwracać pieniądze.

Ustawa została przyjęta i podpisana przez prezydenta w maju 2011 roku. Wchodziła w życie dopiero w styczniu 2012. Czasu więc było dość. Co działo się w tym czasie? Można było dostrzec, że lekarskie "doły" się burzą. Można było przygotować rozporządzenia. Ruszyć zalegającą od 2004 roku sprawę kart ubezpieczenia zdrowotnego (elektroniczny dokument, który dokumentuje, czy pacjent jest ubezpieczony). Można było rozpocząć kampanię informacyjną dla medyków, aptekarzy i pacjentów. Można było, tylko na wszystko nałożyła się inna kampania – kampania wyborcza. Do odfajkowanej już reformy minister zdrowia nie miała głowy.
Rozmówca z otoczenia Tuska: – Pod koniec kadencji Ewa Kopacz była zaangażowana w inny projekt pod nazwą "jak zostać marszałkiem Sejmu". Materia związana z refundacją była delikatna, a wynik wyborów nie taki pewny. Zwyciężyła myśl, że nie ma się co spieszyć, bo do resortu może przyjść Piecha z PiS albo Balicki z SLD i to dla nich zostanie pasztet. Kampania, wybory i ciągnące się tygodniami budowanie gabinetu przez Tuska to czas, w którym resorty działały na pół gwizdka. W ministerstwach panowała atmosfera oczekiwania na szefów, dyspozycje, wytyczne. Gdy ich nie było, urzędnicy taktycznie woleli siedzieć cicho i przeczekać. W końcu – gdy rząd już powstał – okazało się, że zostało dramatycznie mało czasu, raptem kilka tygodni do wejścia w życie ustawy. Atmosferę, która zapanowała, dobrze oddaje np. korespondencja z końca listopada między Naczelną Izbą Lekarską a resortem zdrowia. Lekarze skarżą się ministrowi na jego zastępcę Jakuba Szulca. Piszą, że 22 listopada dostali od niego do zaopiniowania rozporządzenie do ustawy refundacyjnej. Termin, do którego mają zgłosić uwagi? 21 listopada... Słowem – bałagan i działanie na ostatnią chwilę. Wyścig zbrojeń Zajęty wyborami rząd nie docenił siły medycznej korporacji. Względny spokój trwał do października, ale lekarze nie chcieli godzić się na ustawę. Zbierano podpisy, środowisko kipiało. Pod tym naciskiem Naczelna Rada Lekarska i związkowcy musieli się zradykalizować – tak, że jesienią już niemal wszyscy byli oburzeni. NRL "przyłączyła się do licznych głosów protestu". Wpływowe Porozumienie Zielonogórskie odpowiedziało akcją "My leczymy – Wy refundujecie". Nikt więc już nie mówił, że coś jest dyskusyjne, nikt nie oceniał pozytywnie reformy. Nagle wszyscy chcieli wykreślenia "ósmego ustępu". Pod koniec listopada szef OZZL Krzysztof Bukiel pisał: "Powinniśmy zagrozić, że niezmienienie prawa spowoduje chaos i niepokój społeczny". Dodał, że związek wezwie lekarzy, by wypisywali recepty ze 100-procentową odpłatnością. Inni proponowali, by na receptach przybijać pieczątkę "Refundacja do decyzji NFZ". NRL próbowała mitygować: trzeba domagać się zmian w ustawie, ale trzeba też dać czas ich na przygotowanie. Ale związkowcy nazwali to błędem. – Skoro premierowi udało się przeforsować szybką ścieżkę legislacyjną w sprawie dopalaczy, to korekta nieudanej ustawy i błędnego rozporządzenia nie powinna stanowić problemu – powiedział 28 grudnia Krzysztof Radkiewicz, wiceprezes Porozumienia Zielonogórskiego, choć ustawa wchodziła w życie trzy dni później. Wszystko zaczęło przypominać wyścig zbrojeń, który toczą między sobą organizacje lekarskie. W tym wyścigu prezes NRL został w tyle. Na początku stycznia napisał więc list do premiera Tuska oraz do głównych organizacji lekarskich 46 państw europejskich i Światowego Stowarzyszenia Lekarskiego – prosi w nim o poparcie. Bartosz Arłukowicz wszedł do resortu, gdy wojna z lekarzami była nie do uniknięcia, a właściwie już trwała. Dlaczego się na to zdecydował? Dlaczego firmuje nazwiskiem nieprzygotowane projekty? Popularny polityk nie wyłapał, gdzie są pułapki, niedoróbki projektu Ewy Kopacz? Niewykluczone.

14 grudnia, gdy wokół ustawy refundacyjnej robiło się gorąco w środowisku medyków, Bolesław Piecha zadał Arłukowiczowi krótkie pytanie na posiedzeniu Komisji Zdrowia: – Czy pacjent polski, przychodząc 2 stycznia do apteki z receptą, może być spokojny, że ta recepta zostanie zrefundowana, jeżeli lek jest refundowany? Arłukowicz dał jasną odpowiedź: – Tak. Stało się inaczej, a Arłukowicz popełnił poważny w polityce grzech naiwności.
Wszyscy zatroskani. W środowisku ludzi związanych z ochroną zdrowia jest konsensus – trzeba "uszczelnić system refundacji", bo zbyt dużo pieniędzy jest wydawanych bez głowy. Tyle że sprawę próbowano załatwić nieprofesjonalnie. Najpierw rząd Donalda Tuska kolanem przepychał ustawę, zwlekał z rozporządzeniami, wreszcie nie przeprowadził kampanii informującej o zmianach. Bartosz Arłukowicz pogubił się w sytuacji, którą dostał w spadku od Ewy Kopacz. Była pani minister, nagrodzona za reformy ochrony zdrowia fotelem marszałka Sejmu, wyniośle milczy, nie komentuje zamieszania.
Ale samorząd lekarski i związki reprezentujące medyków też nie mają się czym chwalić. Nie alarmowały opinii publicznej, gdy pracowano nad ustawą i był czas, żeby się dogadywać. Posłowie opozycji, dziś brylujący w mediach, nie wyłapali zagrożeń, które przyniosło nowe prawo. A dziś wszyscy są zatroskani losem pacjentów, którzy biegają za lekami od apteki do apteki.
Michał Majewski, Paweł Reszka>

                                                         Mój komentarz
To, co od lat dzieje się w polskiej służbie zdrowia słusznie plasuje nas na przedostatnim miejscu w Europie, tuż przed Albanią. Od kilkunastu lat szumnie podejmowane są próby reorganizacji opieki medycznej, które są szczytem braku dobrej woli, kompetencji i braku odpowiedzialności za los pacjentów. Dyskusje toczą się niemal wyłącznie na temat pieniędzy i wpływów. Żadna z partii nie wykazała w tej kwestii większego zainteresowania, dobrej woli, profesjonalizmu a szczególnie prawdziwej troski o zdrowie Polaków, których nie stać na korzystanie z prywatnej służby zdrowia. Choć od wielu lat uważnie obserwuję co dzieje się z naszą opieką zdrowotną, ani razu nie czytałem ani nie słyszałem merytorycznej dyskusji na ten temat. Decydenci polskiej medycyny prężą dumnie piersi w wyścigu z najbogatszymi krajami świata w bardzo drogich i skomplikowanych zabiegach operacyjnych i działaniach z zakresu inżynierii genetycznej (te ostatnie ze szczególnie wątpliwymi wynikami), a wszystko to dzieje się kosztem podstawowej opieki medycznej, która jest fundamentem całej medycyny. W odróżnieniu od wielu przodujących krajów świata podstawą leczenia w naszym kraju jest wyłącznie farmakoterapia chemiczna i zabiegi operacyjne, nie zawsze wykonywane z właściwych wskazań. Od wielu lat Unia Europejska domaga się od nas katalogu metod naturalnych i niekonwencjonalnych do integracji z medycyną konwencjonalną. Ich wdrażanie nie tylko mogłoby (choćby na wzór Niemiec) przyczynić się do poprawy wyników leczenia ale także do wydatnych oszczędności środków przeznaczonych na ten cel. Z jednej strony trwa w Polsce zażarta walka o pieniądze przeznaczone na służbę zdrowia, a z drugiej na każdym kroku złą organizacją i niefrasobliwością w podejściu do diagnostyki (niemal wyłącznie instrumentalnej) i polipragmazji w terapii marnujemy ogromne pieniądze, których brakuje m.in. za wyraźnie zaniżone płace personelu medycznego. Nasi politycy, decydenci medyczni i część lekarzy mówiąc wiele na temat troski o interesy pacjenta, w praktyce niemal powszechnie je ignoruje. O tym, że pacjent jest dla nich niewidocznym tłem najlepiej świadczy organizacyjny skandal z refundacją leków. Dobitnie widać, że jeśli Ministerstwo Zdrowia, NFZ i Izby Lekarskie nie potrafiły na czas wypracować logicznych i zgodnych z obowiązującym w cywilizowanych krajach prawem podstaw organizacyjnych w tak prostej sprawie, jak refundacja leków, to nie łudźmy się, że będą w stanie przeprowadzić prawdziwą, merytoryczno-administracyjną reorganizację polskiej medycyny. A może czas pomyśleć o powołaniu do życia ogólnopolskiego (choćby tylko internetowego) porozumienia pacjentów i lekarzy? Lepiej zorganizowani Polacy podejmą mądrzejsze decyzje podczas wyborów !