Diagnostyka instrumentalna czy diagnoza zintegrowana?

Podstawowym zadaniem medycyny na przestrzeni dziejów była troska o ludzkie zdrowie, przejawiająca się z jednej strony nauką zasad życia w zdrowiu, a z drugiej przywracaniem zdrowia w przypadku choroby. Każda epoka i każda kultura miały swoje sposoby oceny stanu ludzkiego zdrowia. Z historii medycyny wiadomo, że podstawowe sposoby najczęściej oparte były na zdroworozsądkowej ocenie sprawności psychicznej i fizycznej konkretnego człowieka oraz na jakości jego funkcjonowania w swojej społeczności. W jednych społeczeństwach większą wagę przywiązywano do sposobu zachowywania się ludzi w sferze psychicznej, w innych za najważniejszą uważano sprawność fizyczną. Ogólnie mówiąc ocena stanu zdrowia oparta była głównie na wiedzy i doświadczeniu lekarzy, czy kapłanów, a także różnego typu szamanów, zielarzy czy innych osób zajmujących się ludzkim zdrowiem i życiem.

Od czasu powstania medycyny naukowej, zgodnie z ogólnie przyjmowanym poglądem na temat historii rozwoju ludzkości jej dawne sposoby ochrony zdrowia zaczęto uważać za prymitywne, antynaukowe, oparte na magii i zabobonach. A jednak istnieje wiele dowodów archeologicznych zaprzeczających takim przekonaniom. Ale wiele przemawia za tym, że niektóre z dawnych cywilizacji dysponowały większą wiedzą na różne tematy i wyższą techniką niż nasza, co podważa przekonanie o tym, że jesteśmy najmądrzejszą i najwyżej zorganizowaną cywilizacją jaka kiedykolwiek istniała na kuli ziemskiej. Takie przekonanie podawane przez naukę jako pewnik w sposób szczególny dotyczy medycyny.

Pojawia się jednak promyk nadziei wynikający z coraz większej wiedzy na temat cywilizacji wcześniejszych, stojących na wyższym  poziomie rozwoju niż nasza, że dzięki ich dalszemu poznawaniu pogłębimy także naszą wiedzę teoretyczną i praktyczną na medycynę, w tym także na temat metod i sposobów działań diagnostycznych. A póki co, powinniśmy z szacunkiem pogłębiać wiedzę medyczną oficjalnie uznawanych cywilizacji leżących u podstaw rozwoju naszej cywilizacji. Krótko mówiąc zafascynowani pędem cywilizacyjnym nie zaprzepaszczajmy po drodze tego, co dla medycyny i ludzkiego zdrowia najważniejsze. Dotyczy to rozumienia natury człowieka i znaczenia życia zgodnie z prawami przyrody, rozpoznawania chorób, metod ich leczenia i związanego z tym rokowania.

W miarę postępu cywilizacyjnego zmieniały się metody oceny ludzkiego zdrowia. Wynalezienie stetoskopu, fonendoskopu czy mikroskopu, rozwój chemii i biochemii oraz odkrycie promieni Roentgena stworzyły nowe perspektywy wspomagania diagnostyki i coraz precyzyjniejszego rozpoznawania różnych schorzeń. Stworzono takie metody jak: EKG, EEG, EMG, MKG, NMR, PET czy termografia.

Dzięki tym i jeszcze innym wzbogacono arsenał metod diagnostycznych. Nie znaczy to jednak, że postęp techniczny w medycynie, dotyczący podstaw i sposobów rozpoznawania schorzeń powinien zastąpić najcenniejsze elementy diagnozy, jakimi są dokładny wywiad i szczegółowe badanie fizykalne. A tak w coraz większym stopniu dzieje się od dziesięcioleci w większości krajów świata. Postęp techniczny w metodach diagnostycznych mimo wielu swoich zalet, w istotny sposób przyczynia się do dehumanizacji medycyny. Wzmacniając przekonanie, że człowiek jest swego rodzaju ludzką maszynerią, zachęca lekarzy do traktowania pacjentów jako mniej lub bardziej interesujących przypadków, a nie istot z natury psychosomatycznych, które nie radząc sobie z życiem, popadają w chorobę. Jako osoby chore poszukują pomocy najpierw u najbliższych, a kiedy to nie pomaga, zwracają się do lekarzy z prośbą o pomoc jak do istot im podobnych, rozumiejących i z empatią traktujących ich problemy wynikające z różnych powodów.

Dlatego postępowanie diagnostyczne, zmierzające do rozpoznania problemów zdrowotnych określonego człowieka nie może być w coraz większym stopniu ograniczane do diagnostyki instrumentalnej i to z wielu powodów:

1. W trakcie dokładnego zbierania wywiadu i starannego badania fizykalnego, począwszy od oglądania i kontaktu osobistego lekarz ma szansę i powinien starać się nawiązywać z pacjentem kontakt intelektualny i emocjonalny, który jest nie do przecenienia w procesie prawidłowej diagnozy. Starannie przemyślane badania instrumentalne są istotną pomocą diagnostyczna, ale nie powinny i nie są w stanie zastępować tradycyjnego badania podmiotowego i przedmiotowego.

2. Najcenniejszą metodą diagnostyki jest możliwość prawidłowego rozpoznawania na najwcześniejszych etapach zaburzeń prowadzących do różnych schorzeń. Tym etapem są zaburzenia natury energetycznej, do badania których w większości przypadków medycyna  ciągle jeszcze nie ma odpowiedniego instrumentarium. Co prawda badania: EEG, EKG, EMG, NMR czy PET są badaniami czynnościowymi, ale ciągle jeszcze zbyt mało dokładnymi. Niech zaświadczą o tym choćby te dwa przykłady.

Ważnym badaniem czynnościowym funkcjonowania mózgu jest EEG, zmiany w obrębie którego są jednym z najwięcej wnoszących diagnostycznie w rozpoznawaniu padaczki. Ale doświadczeni klinicyści wiedzą, że istnieje padaczka bez typowych zmian w obrazie EEG i na odwrót, u niektórych ludzi zdrowych w obrazie EEG pojawiają się zmiany typowe dla padaczki.

Inny przykład. Badanie EKG jest niezwykle cenne w wielu schorzeniach kardiologicznych, jak: zaburzenia rytmu pracy serca, niedotlenienie mięśnia sercowego czy zawał serca. Ale wiadomo także, że aż w około 40% przypadków badania EEG nie wykazują objawów przebytego zawału mięśnia sercowego. Na szczęście od paru lat pojawiają się doniesienia o nowym, dokładniejszym systemie bezinwazyjnej metody badania serca Satro, nad którym niedawno zakończono prace kliniczne w Ośrodku Medycyny Nuklearnej Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie. Metoda polega na kompleksowej analizie i cyfrowym zwiększaniu czułości sygnału EKG w oparciu o nowy model elektrycznej pracy serca. Umożliwia to wczesne rozpoznanie choroby niedokrwiennej i natychmiastowe rozpoczęcie leczenia, co prowadzi do uniknięcia zawału lub wylewu. Szkoda jednak, że mimo upływu niemal pięciu lat brak nowych doniesień potwierdzających kliniczną przydatność tej metody.    

3. Okazuje się, że tradycyjna, podstawowa, ostatnio coraz bardziej zaniedbywana, a w większości przypadków decydująca o prawidłowym rozpoznaniu metoda starannego badania podmiotowego i przedmiotowego na każdym etapie schorzenia, od najwcześniejszych począwszy, jest najważniejsza. Bloki energetyczne w ciele człowieka w najwcześniejszym okresie choroby manifestują się na cztery sposoby:

a.  jako niekorzystne zmiany stanu psychicznego, najwrażliwszego na zaburzenia energetyczne,

b. w postaci bloków mięśniowych, bez większego trudu wykrywalnych w dokładnym badaniu fizykalnym,

c. jako związane z nimi emocje,

d. a emocje jako wyraz reakcji ciała na czynniki psychiczne odpowiedzialne są za dalszy proces postępu zmian chorobowych. Odbywa się on poprzez zaburzenia wegetatywne, związane z nimi zmiany biochemiczne, endokrynologiczne i immunologiczne, aż do zmian strukturalnych, mikroskopowych i makroskopowych.

Dokładniejszemu omówieniu tego problemu poświęcony jest post pt. Czynniki etiologiczne i ogólny patomechanizm schorzeń.

W tym tekście koncentruję się na ogólnym podejściu do problemów związanych z rozpoznawaniem schorzeń metodą tzw. diagnozy zintegrowanej, łączącej w sobie elementy rozpoznania nieuchwytne w badaniach instrumentalnych, takie jak stan psychiczny czy patologiczne napięcia mięśniowe, z instrumentalnymi badaniami biochemicznymi i badaniami strukturalnymi. Dopiero staranna integracja tych wszystkich czynników, łącznie z historią zdrowotną pacjenta i jego aktualną sytuacją życiową pozwalają na precyzyjną, także wczesną diagnozę, nie uchwytną dla diagnostyki instrumentalnej.

Powszechnie wiadomo, że skuteczność leczenia zależy od prawidłowości rozpoznania. Jednak aby rozpoznanie mogło być skuteczne, diagnoza powinna być wczesna i zintegrowana. Im późniejsze rozpoznanie, tym mniejsza skuteczność leczenia i tym gorsze rokowanie. Ale poza czynnikiem czasu nie mniej istotne znaczenie w ocenie prawidłowości diagnozy ma fakt, na jakiej filozofii jest oparta i jakie kryteria bierze pod uwagę.

Najważniejszą cechą prawidłowej diagnozy jest fakt podejścia do prawdziwych czynników etiologicznych schorzeń i szczegółowego przebiegu ich patomechanizmu u konkretnego pacjenta. Zbytnie uogólnienia w tej sprawie, coraz częściej stosowane w miarę postępującego wdrażania tzw. procedur, oddalają lekarzy od prawidłowego, indywidualnego postępowania. Bo nie ma ogólnie zdefiniowanych schorzeń, są tylko konkretni pacjenci. U każdego z nich w konkretnych okolicznościach schorzenie tak samo definiowane w procedurach medycznych, może przebiegać odmiennie. Zatem do dobrze postawionej diagnozy przebiegu schorzenia u indywidualnego pacjenta należy dostosować sposób jego leczenia.

Ale bardzo ważnym elementem prawidłowego rozpoznawania, leczenia schorzeń i rokowania jest atmosfera, w jakiej na każdym etapie te działania się odbywają. Przy prawidłowym podejściu i trosce o umiejętne zaangażowanie pacjenta w proces ułatwiania lekarzowi rozpoznania, jak i przez stworzenie właściwej atmosfery psychoterapeutycznej przez cały personel medyczny, w proces leczenia angażujemy aktywność własną pacjenta i jego lekarza wewnętrznego, którego często a niesłusznie lekceważymy, czy na jego temat ironizujemy, przesadzając w podejściu ściśle naukowym albo bezdusznym.

Od kilkudziesięciu lat w medycynie mimo istotnego postępu naukowego i technicznego coraz częściej i z coraz mniejszym wyczuciem wrażliwości chorego (chyba, że my lekarze sami znajdziemy się w roli pacjenta, co nierzadko także bywa) mówi się o nieuleczalności schorzeń. I choć sporo winy za złe wyniki leczenia ponosi sam zbyt późno zgłaszający się do leczenia pacjent i całokształt działań medycznych, czyni to się często zbyt wcześnie i bez pełnego uzasadnienia, a także kiedy wyraźnie widać, że szanse na wyleczenie chorego są bliskie zeru.

Pomyślmy jak takie podejście wpływa na pacjenta i jego najbliższych. Zabijanie w człowieku nadziei na wyleczenie i motywacji do zaangażowania w proces leczenia to jedno z najbardziej niehumanitarnych działań w medycynie. A czemu to robimy mając świadomość, że większość schorzeń bez względu na ich etiologię i patomechanizm stała się nieuleczalna z powodu zbyt późnego, prawidłowego rozpoznania, nie tylko z winy samych pacjentów?

Dlaczego źródła niepowodzenia w leczeniu poważnych schorzeń staramy się nie widzieć w obiektywnie nieuzasadnionym przewlekaniu się procedur diagnostycznych, bez podejmowania prób poprawy stanu psychofizycznego pacjentów w najtrudniejszym dla nich okresie stresującego wyczekiwania na wyniki badań? Uderzmy się w piersi. Czy nie ponosimy za to dużej części winy? A z drugiej strony czy nie zdajemy sobie sprawy, że nawiązanie ciepłego, empatycznego kontaktu z pacjentem i jego najbliższymi nie tylko ułatwia przetrwanie wielu trudnych, pogarszających stan zdrowia okresów w życiu, związanych z diagnozowaniem i terapią ale może mieć także istotny wpływ na poprawę wyników leczenia. Konieczna jest szersza świadomość wzajemnych powiązań prawidłowego rozpoznania i rodzaju oraz skuteczności i bezpieczeństwa leczenia

Jakie powinny być cechy dobrej diagnozy?

Dobra diagnoza powinna być:

wczesna (na etapie zaburzeń funkcjonalnych (nerwica, bóle, inne zaburzenia wegetatywne, najlepiej jeszcze bez zmian biochemicznych i strukturalnych)

bezpieczna

pozbawiona niepotrzebnych przykrości

ułatwiająca więź emocjonalną

ściśle powiązana z psychosomatyką i problemami życiowymi konkretnego pacjenta

Mam głębokie przekonanie, że wbrew interesom wielu grup nacisku na działania medyczne większość lekarzy szczerze pragnie poprawy stanu zdrowia swoich podopiecznych i ich wyleczenia, a nie tylko leczenia na zasadzie gonienia króliczka, dla korzyści własnych czy korzyści firm farmaceutycznych i producentów różnego rodzaju sprzętu medycznego.

Na zakończenie przypomnijmy sobie jak na te problemy patrzył patron lekarzy Hipokrates

i nasi polscy, najwybitniejsi lekarze, dr Władysław Biegański (Pacjent ma prawo stracić życie ale nie powinien stracić nadziei. lub Nie chciałbym być lekarzem gdybym nie mógł pomóc pacjentowi, któremu już medycyna pomóc nie może,), czy prof. Julian Aleksandrowicz (Nie ma nieuleczalnie chorych).

Nie znaczy to, że diagnoza zintegrowana zamiast diagnostyki instrumentalnej jest właściwą metodą postępowania tylko w przypadku ludzi poważnie chorych. Może i powinna obowiązywać w przypadku każdego człowieka, którego życie postawiło w trudnej sytuacji zdrowotnej. Poza tym nie zapominajmy, że my lekarze także chorujemy i nasze problemy zdrowotne także często są rozwiązywane w sposób, jakiego byśmy sobie nie życzyli.
Bo medycyna jest dla pacjentów a nie dla różnych decydentów, personelu medycznego, producentów leków czy producentów sprzętu medycznego!

Eustachiusz